Ade Goodyear alitibiwa haemophilia, pamoja na ndugu zake wengine wawili
"Tumepoteza marafiki wengi na inasikitisha sana ,"alisema Richard Warwick, mwanafunzi wa zamani wa aliyesomea shule hiyo miaka ya 1970 na ambaye baadaye alipatikana na virusi vya HIV.
Richard anasema alikuwa na bahati kwa sababu tofauti na na baadhi ya wanafunzi wenzake, yeye bado yuko hai.
Uchunguzi wa umma wiki hii utasikia kutoka kwa wanafunzi, wazazi na wafanyakazi wa zamani wa shule ya kibinafsi ya Uingereza iliyojipata katika tukio baya zaidi la janga ya tiba katika historia ya Shirika la Huduma ya Kitaifa ya Afya (NHS) nchini humo.
Kuanzia mwaka 1974 hadi 1987, zaidi ya watoto 120 walipewa tiba ya haemophilia katika Chuo cha Treloar, shule ya kibinafsi ya watoto waliyo na ulemavu katika kaunti ya Hampshire, Kusini mwa England.
Ijapokuwa ilikuwa ikiendesha huduma zake katika eneo la shule hiyo, kituo hicho cha kitaalamu kilikuwa kikiendeshwa na NHS na ilikuwa na mafisa wake wa tiba.
Karibu watu 72 walifariki baada ya kupewa dawa iliyochanganyika na na virusi vya HIV na homa ya ini.
"Iliwasababishia wavulana hao wasiwasi na hasira nyingi," mkuu wa zamani wa shule, Alec Macpherson, mmoja wa mashahidi anayekaribia kujibu maswali, aliiambia BBC kabla ya kufika mbele ya jopo la uchunguzi wa umma.
"Iliwaghadhabisha sana - walijiuliza mbona hili lilitufika, kwanini ilinitokea mimi, kwanini nimepata ugonjwa huu hatari?"
Kuagiza damu kutoka nje
Ade Goodyear alivyo sasa.
Karibu watu 5,000 wanasadikiwa kuambukizwa katika sakata la damu iliyochanganyika na virusi katika maeneo tofauti nchini Uingereza, wakati huo ilisambaa zaidi ya Chuo cha Treloar - baadhi ya watu wanakadiria idadi hiyo huenda ikawa juu, karibu wagonjwa 30,000 waliathiriwa.
Karibu watu 3,000 wamefariki.
Baada ya miaka kadhaa ya kampeni na shinikizo, uchunguzi wa umma umekuwa ukipokea ushahidi kutoka kwa watu walioathiriwa na kashfa hiyo tangu mwaka 2019.
Haemophilia nini?
Ni hali ya maumbile isiyokuwa ya kawaida ambayo hufanya damu kutoganda vizuri. Inaathiri zaidi wanaume.
Watu walio na shida hii ya damu hutoa kiwango kidogo cha proteni muhimu inayoziba damu inayojulikana kama Factor VIII na IX.
Lakini, yote haya yalianzaje?
Katikati ya miaka ya 1970, tiba mpya ya haemophilia, inayojulikana kama Factor VIII / IX, ilipatikana kwa mara ya kwanza. Iliwapatia nafasi wale walio na aina mbaya ya haemophilia kuishi bila hatari ya kutokwa na damu.
NHS haikuwa na uwezo wa kutafuta plasma ya damu ya binadamu iliyotumiwa kutengeneza dawa hiyo kwa hivyo iliingizwa kutoka nje ya nchi, hasa Marekani.
Sehemu kubwa ya plasma hiyo ilipatikana kutoka wa kwa wachangiaji kama vile wafungwa na watumiaji wa dawa za kulevya, ambao waliuza damu yao. Kundi hili la watu liko katika hatari kubwa ya kuwa na virusi vinavyotokana na damu.
Hatari ya kuchafuliwa kwa damu iliongezeka zaidi kwasababu tiba ya Factor VIII ilipatikana kutokana na damu kutoka kwa hadi wachangiaji 40,000 na kuichanganya.
Wakati huo, HIV haikuwa imegunduliwa lakini uelewa kuhusu homa ya ini ulikuwa bado ni mdogo. Nchini Uingereza,uchunguzi wa damu ulianza mnamo 1991.
Kashfa ya damu iiliyochafuliwa
Damu hizo ambazo hazikuchunguzwa zilikuwa zimechafuliwa na virusi vya hepatitis A, B, C na baadaye HIV, ambayo ilichangia maelfu ya watu waliokuwa na haemophilia kupata maambukizi maeneo tofauti nchini Uingereza.
Ade Goodyear alijiunga na Treloar mwaka 1980 akiwa na miaka 10. Anaelezea maisha shuleni hapo kuwa "mazuri", waalimu waliyojitolea kwa kazi, wauguzi na marafiki wazuri.
Sawa na wavulana wengine shuleni, alipewa Factor VIII kusaidia kudhibiti kutokwa na damu nyingi.
Chuo cha Treloar ni shule ya kibinafsi ya watoto walemavu ambapo NHS iliendesha kituo cha haemophilia katika miaka ya 1970
"Nilipodungwa sindano ya kwanza, Nilipata homa ya ini na kutengwa kwa wiki mbili," alisema.
Mwaka 1985 alipelekwa katika ofisi moja ndogo lililokuwa na kundi la wavulana kufahamishwa amepatikana na virusi vya HIV - wakati huo ndio virusi hivyo visivyojulikana na ambavyo havina dawa viligunduliwa.
"Daktari aliyekuwa na hamaki aliniangalia na kuniambia, unao na huja... Kufikia saa saba na dakika hamsini nilikuwa nimerejea katika chumba hicho. Sikupata hata muda wa kupumzika," alisema.
"Rafiki yangu alichukua chungu cha maua na kukigongesha kwenye ukuta wa kituo hicho cha haemophilia. Ilikuwa msimu mzuri wa joto siku hiyo nakumbuka nikijiuliza, nitaoanamisimu mingapi ya jua kama hiyo?"
"Inatusumbua kila siku"
Ndugu wawili wa Ade walifariki baada ya kupata toba ya Factor VIII - Jason kutokana na Ukimwi mwaka 1997, na Gary mwaa 2015 kutokana na matatizo yanayohusiana na hepatitis C.
Kwa wanafunzi kama Ade na Richard ilimaanisha kuishi na unyanyapaa uliohusishwa na ugojwa huo ambao watu walikuwa na ufahamu mdogo kuuhusu.
Wafunzi walifuatwa na waandishi wa habari nje ya lango la shule na kuulizwa kwa sauti ya juu kuhusu hali yao ya HIV.
Wanafunzi wa zamani Stephen Nicholls na Richard Warwick wanavalia tai zenye rangi maalum kama ishara ya kuwakumbuka waliokufa -nyekundu ya HIV, manjano ya hepatitis, nyeusi ya kifo
Ni watu 32 kati ya 122 walikuwa na haemophilia na ambao walisomea shule hiyo kati ya mwaka 1974 hadi 1987 bado wako hai mpaka sasa. Wengi wao walifariki kutokana na HIV au homa virusi vya homa ya ini.
Familia zinataka kujua kwanini hazikufahamishwa mapema kuhusu hatari inayohusiana na tiba ya Factor VIII na kwanini ilichukua miaka kadhaa kujua dawa hiyo ilitumika kuua virusi na uchafu uliingi akwenye damu kimakosa.
Wanafunzi wa zamani watatoa ushahidi mbele ya jopo la uchunguzi, baadhi yao watafanya hivyo kisiri pamaoja na wazazi wa watoto waliopoteza maisha yao.
"Kilichofanyika katika shule hii bado kinatuumiza hadi wa leo," alisema Stephen Nicholls, mwanafunzi wa zamani wa aliyeambukizwa homa ya ina aina ya C baada ya kupata tiba hiyo maalum.
"Hatutawahi kusahau kisa cha Treloar na kumbukumbu ya kile kilichofanyika hapa."